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     超聲在新生兒肺炎診斷中的應(yīng)用

     目前循證醫(yī)學(xué)證實(shí)適用于超聲診斷的新生兒疾病包括：肺炎、新生兒暫時(shí)性呼吸困難、氣胸、肺實(shí)變、肺間質(zhì)綜合征、急性肺損傷及呼吸窘迫綜合征等。超聲在新生兒肺部疾病中的應(yīng)用逐漸增加，特別是床旁超聲的應(yīng)用，使超聲診斷技術(shù)在新生兒肺炎的診斷及隨訪(fǎng)中具有良好的應(yīng)用前景，綜述如下。

 

       1.新生兒肺炎的診斷現(xiàn)狀

 

       新生兒肺炎發(fā)病率高，主要為感染或吸入性等因素引起，是導(dǎo)致新生兒死亡的常見(jiàn)原因。目前診斷新生兒肺炎主要依靠病史、體格檢查、X線(xiàn)攝片及CT等。但兒童尤其是新生兒對(duì)射線(xiàn)非常敏感，嬰幼兒時(shí)期的射線(xiàn)暴露可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)病率增高、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常等，且在進(jìn)行檢查時(shí)常需要給予鎮(zhèn)靜。此外，當(dāng)肺部實(shí)變范圍＜1.0 CM時(shí)，X線(xiàn)攝片常不能準(zhǔn)確診斷。

 

       雖然CT是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但其射線(xiàn)量較X線(xiàn)攝片更大，因此一般不作為新生兒肺炎診斷的首選。超聲操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，但因胸廓的骨性遮擋和肺內(nèi)存在的大量氣體，既往認(rèn)為超聲不適合于肺部疾病的診斷。近年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和超聲儀器的創(chuàng)新，超聲在肺部疾病中的應(yīng)用逐漸增多。新生兒的胸壁薄、胸腔體積小，更有利于超聲的探查，已成為診斷新生兒肺炎的重要手段。

 

       2.新生兒肺炎的超聲征象

 

       目前有學(xué)者總結(jié)出正常新生兒的肺超聲特征有：①胸膜線(xiàn)，胸膜-肺表面形成的回聲反射，在超聲下呈光滑、規(guī)則的線(xiàn)性高回聲，位于兩肋骨之間，厚度＜0.5MM，當(dāng)胸膜線(xiàn)隨著肺的呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生水平方向的相對(duì)滑動(dòng)，在超聲下觀(guān)察到的圖像稱(chēng)為肺滑；②A線(xiàn)，胸膜與肺界面的聲阻抗差所產(chǎn)生的多重反射而形成的水平偽像，超聲表現(xiàn)為一系列與胸膜線(xiàn)平行的線(xiàn)狀高回聲，位于胸膜線(xiàn)下方，彼此間距相等，通?？梢?jiàn)3條以上，M型超聲下表現(xiàn)為“沙灘”征；③Z線(xiàn)，起源于胸膜線(xiàn)的“彗星尾”征象，較短而不能遮擋A線(xiàn)，近場(chǎng)衰減，末端變細(xì)；④B線(xiàn)，為超聲波遇到肺泡氣-液界面產(chǎn)生反射而形成的偽像，超聲下起源于胸膜線(xiàn)并與之垂直，呈放射狀發(fā)散至肺野深的線(xiàn)樣高回聲，正常肺組織超聲下未見(jiàn)B線(xiàn)，正常新生兒出生后24~36H常可見(jiàn)B線(xiàn)。

 

       新生兒肺炎的主要病理變化為肺泡內(nèi)的炎性滲出并沿支氣管蔓延，且新生兒支氣管較小，容易堵塞。該病超聲表現(xiàn)與成人和兒童基本類(lèi)似，但因?yàn)闄C(jī)體發(fā)育有一定的差異，且在肺炎進(jìn)展的不同時(shí)期，其超聲下的表現(xiàn)也有所不同。肺部初發(fā)炎癥時(shí)，局部炎性滲出，胸膜線(xiàn)雖不光滑，但局部A線(xiàn)仍正常，同時(shí)肺泡和肺間質(zhì)充血水腫導(dǎo)致形成肺泡內(nèi)的氣-液界面，超聲波照射到該界面后產(chǎn)生反射形成數(shù)條B線(xiàn)。炎癥進(jìn)一步加重時(shí)，肺泡內(nèi)的炎性滲出逐漸增多，導(dǎo)致B線(xiàn)增多，形成肺泡-間質(zhì)綜合征，隨著其程度的由輕到重，可分別出現(xiàn)“火箭”征（4~6條B線(xiàn)）、“磨玻璃”征（2倍以上B線(xiàn)）、“瀑布”征（彌漫B線(xiàn)）及白肺（雙肺重，肺內(nèi)液體增多、肺泡萎陷及氣體的減少甚至消失，此時(shí)超聲表現(xiàn)為肺實(shí)變，這是新生兒肺炎最常見(jiàn)的一種征象，呈不規(guī)則的低回聲，其內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲氣體沿支氣管區(qū)域分布，也可稱(chēng)之為“碎片”征。

 

       雖然肺實(shí)變也可能發(fā)生在呼吸窘迫綜合征及肺不張等疾病，但有文獻(xiàn)報(bào)道肺實(shí)變合并其超聲下邊緣不規(guī)則的情況僅出現(xiàn)在新生兒肺炎，其診斷敏感性和特異性均達(dá)到100%?？偨Y(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，新生兒肺炎所導(dǎo)致的肺實(shí)變?cè)诔曄碌奶卣髦饕幸韵聨c(diǎn)：①實(shí)變的面積大；②低回聲區(qū)在相同的肺野有不同的大小和形狀；③實(shí)變區(qū)域的邊緣不規(guī)則；④隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察到實(shí)變區(qū)域內(nèi)的支氣管“充氣”征。

 

       在新生兒肺炎的超聲診斷中，還需要注意以下幾個(gè)方面：①出生后24~36H新生兒肺內(nèi)會(huì)有少許液體，因此在這個(gè)時(shí)期內(nèi)可見(jiàn)到少量B線(xiàn)，隨后可以完全消失，診斷時(shí)需與肺炎相鑒別；②兒童支氣管腔狹小，炎癥滲出較多時(shí)容易堵塞，在超聲下容易出現(xiàn)支氣管“充氣”征，其出現(xiàn)率為86.7~97.0%，在新生兒中其出現(xiàn)率可能會(huì)更高；③研究報(bào)道肺部疾病中肺滑消失出現(xiàn)的幾率為75%，肺搏動(dòng)出現(xiàn)的幾率為30%，這些超聲征象均有可能出現(xiàn)在呼吸窘迫綜合征和肺不張等肺部疾病，因此典型的超聲征象和臨床表現(xiàn)相結(jié)合才能更準(zhǔn)確地診斷新生兒肺炎。

 

       3.超聲在新生兒肺炎中的應(yīng)用

 

       1）超聲在診斷中的應(yīng)用：臨床醫(yī)師在診斷兒童肺炎時(shí)主要依靠其臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、發(fā)紺、氣促及肺部的濕啰音，而新生兒肺炎較其他兒童肺炎的臨床表現(xiàn)更不典型，臨床往往憑借氣促、吐奶及口吐白沫等癥狀考慮新生兒肺炎可能，尚缺乏一種安全、有效地輔助檢查方式。肺部超聲能應(yīng)用于兒童或新生兒，其最大的原因是患兒胸腔體積小，炎性變病尤其是肺實(shí)變很容易到達(dá)胸膜，相對(duì)成人肺部超聲診斷是一種比較明顯的優(yōu)勢(shì)。

 

       PEREDA等通過(guò)META分析顯示，超聲診斷兒童肺炎的敏感性為96%，特異性為93%，表明超聲可以作為一種診斷兒童肺炎的方法。肺實(shí)變作為一種兒童肺炎常見(jiàn)病理表現(xiàn)，也是超聲診斷肺炎的一條重要依據(jù)，有研究表明超聲診斷肺實(shí)變的敏感性為81.4%，特異性為94.2%，當(dāng)有肺實(shí)變出現(xiàn)時(shí)，超聲的診斷敏感性和特異性甚至高于X線(xiàn)攝片，且當(dāng)肺實(shí)變范圍＞1 CM時(shí)，其敏感性雖無(wú)明顯增加，但特異性明顯升高。若有肺炎伴胸腔積液，則其診斷敏感性和特異性則進(jìn)一步增加。

 

       2）超聲在治療隨診中的應(yīng)用：在新生兒肺炎的治療過(guò)程中，門(mén)診患兒目前仍較少應(yīng)用超聲進(jìn)行隨診，而對(duì)于住院患兒，超聲的隨診具有較大優(yōu)勢(shì)。首先超聲無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可以反復(fù)觀(guān)察對(duì)比，可以家長(zhǎng)陪護(hù)，減少X線(xiàn)的輻射和鎮(zhèn)靜劑的使用。在治療3~5D后復(fù)查超聲，若患兒超聲下肺實(shí)變范圍縮小、B線(xiàn)減少、支氣管“充氣”征減少，胸腔積液量減少，均是治療有效的指標(biāo)，再結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則證實(shí)治療方案有效。若上述超聲征象較前無(wú)明顯變化或者加重，則證實(shí)原治療方案可能無(wú)效，需要考慮調(diào)整治療方案。在治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)超聲表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)治療效果，可以提高治療的安全性和徹底性。

 

       安曉玲等回顧性分析了46例患兒治療前、治療4D后及出院時(shí)的肺超聲征象，治療前局部胸膜線(xiàn)異常、A線(xiàn)消失、部分患兒胸膜下小范圍實(shí)變；治療4D后，各項(xiàng)指標(biāo)均較前不同程度好轉(zhuǎn)；出院時(shí)，胸膜線(xiàn)、A線(xiàn)基本恢復(fù)正常，僅可見(jiàn)散在B線(xiàn)，無(wú)明顯肺實(shí)變征象，進(jìn)一步說(shuō)明了治療方案有效。

 

       4.超聲在新生兒肺炎診斷中的局限和展望

 

       目前超聲在新生兒肺炎中的應(yīng)用尚未廣泛開(kāi)展，但較多研究已將超聲用于肺不張、呼吸窘迫綜合征及氣胸等其他新生兒肺部疾病的診斷。肺炎作為新生兒最常見(jiàn)的疾病，引入超聲診斷作為診斷肺炎的重要依據(jù)意義重大。超聲在新生兒肺炎診斷中具有較多優(yōu)勢(shì)，有利于在各級(jí)醫(yī)院推廣開(kāi)展。

 

       目前已有研究表明，對(duì)于兒童肺炎的診斷，超聲診斷的敏感性和特異性均較高，且超聲對(duì)兒童肺炎的診斷相較于其他部位更加容易，專(zhuān)業(yè)的兒科醫(yī)師經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)，對(duì)兒童肺炎的診斷即可達(dá)到較高的敏感性和特異性，這也進(jìn)一步說(shuō)明其應(yīng)用的簡(jiǎn)單易行。但超聲仍有一定的局限：可能受到氣體的干擾，且對(duì)于病變未及胸膜或病變局限于肺門(mén)部位的較小病變，則可能出現(xiàn)假陰性；另外由于肩胛骨、鎖骨等骨性組織及心臟的遮擋，導(dǎo)致在相應(yīng)部位的病變可能會(huì)出現(xiàn)漏診。

 

       目前兒童肺炎超聲診斷的文獻(xiàn)較多，而針對(duì)新生兒肺炎的超聲診斷文獻(xiàn)有限，超聲對(duì)新生兒和兒童肺炎的診斷敏感性和特異性是否有顯著的差別仍需要更多的臨床研究明確。總之，超聲在新生兒肺部疾病中的應(yīng)用逐漸增加，證實(shí)超聲診斷技術(shù)擁有非常良好的應(yīng)用前景。雖然目前對(duì)于新生兒肺炎的超聲診斷尚未進(jìn)入臨床診療指南，但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入，超聲有望為診斷新生兒肺炎的提供重要依據(jù)。